Kim vì tín chủ, quán tại Hòa hậu xã Đại Hoàng thôn, y vu, gia xứ, cư thượng phụng phật thánh hiền, cúng đường thiên tín lễ. Ngày hôm nay .... tháng .... năm .... Tín chủ con chồng Trần Bình Trường vợ Trần Thị Hòa con Trần Bình Minh Đăng Hợp đồng gia đảng, sở hữu hương hoa (lễ vật), dâng trà, quá thực dâng lên, Trước án Tiền Cung thỉnh, bản gia thổ công, đồng trừ tư mệnh Táo phủ thần quân, chúa đất, bản thổ, bản cảnh Ngũ phú long mạch, thổ thần, thổ địa chư vị Các quan vị Tiền, đáp ứng đầu Tiên chấp lễ, hưởng hương hoa lễ vật, kim ngân thanh tiền, phù hộ độ trì cho tín chủ con được mạnh khỏe bình an, bốn mùa xuân hạ thu đông vô tai, vô nạn, vô hạn, vô ách, hưởng vinh hoa phú quý, dãi tấm lòng thành cúi xin chứng dám Cẩn cáo, Cẩn cáo, Cẩn cáo